
慢性肾病合并2型糖尿病的患者是肾衰竭和疾病的高危人群正规配资平台,目前的主要治疗药物包括RAS阻断剂(普利/沙坦)、SGLT2抑制剂(格列净)、非奈利酮等。
但药物联合治疗的效果和副作用到底如何,目前还尚不明确。
近期NEJM发表了一篇恩格列净联合非奈利酮降低尿蛋白的研究,让我们一起来看看!

联合用药降尿蛋白效果更好
恩格列净是SGLT2抑制剂的一种,可以抑制近端肾小管对钠和葡萄糖的重吸收,不仅可以降低,还能够降低肾小球高内压,降低尿蛋白,延缓肾功能下降。
非奈利酮是盐皮质激素受体拮抗剂,可以通过阻断盐皮质激素受体过度激活,抑制炎症和纤维化等机制来降低肾小球高压和高滤过,降低尿蛋白,延缓肾病进展。

大部分尿蛋白降低发生在治疗开始后4周内,第180天时,恩格列净+非奈利酮联合治疗组的尿白蛋白降幅更大,可将蛋白尿降低52%,而单用非奈利酮平均尿蛋白降低32%;单用恩格列净平均尿蛋白降低29%。
联合治疗起效迅速,治疗14天时尿白蛋白肌酐比较基线降幅即可超过30%,90天时降幅超过40%,且该降低趋势持续至180天。相比之下,单药治疗的起效速度明显更慢、尿白蛋白降幅更小。

并且不同亚组的疗效具有很好的一致性,无论eGFR(<60或≥60 mL/min/1.73㎡)、尿白蛋白肌酐比(≤850或>850 mg/g),联合治疗的降尿蛋白效果都是更好的。
停药后,尿白蛋白肌酐比升高,但联合治疗组的尿白蛋白仍然低于基线水平。
联合治疗组的降低幅度接近两个单药治疗组之和,提示这两种药物联合治疗具有相加作用。

联合用药的不良反应

既往研究显示,恩格列净主要不良反应包括脱水、低血压、泌尿系感染等,而非奈利酮的主要副作用是高钾血症。
联合治疗组起始治疗30天时eGFR下降>30%的发生率虽然高于两个单药治疗组,但此后的eGFR维持平稳。

此外,联合治疗组导致停药的症状性低血压、急性肾损伤、高钾血症等不良事件罕见。
联合治疗组14天后血钾水平较基线平均升高0.27 mmol /L,与单独使用非奈利酮的增幅类似,停止治疗后30天(第210天)水平下降至接近基线水平。

但根据评估的高钾血症频率来看,联合治疗组高钾血症(即血钾>5.5 mmol /L)的发生风险相对更低,约减少15%至20%。
这和既往的一项随机对照试验的荟萃分析一致,该荟萃分析显示SGLT2抑制剂可降低严重高钾血症的风险,包括在基线时接受盐皮质激素受体拮抗剂的患者。
联合治疗的降压效果比单独治疗的降压效果更好,停药后血压会恢复。联合治疗组30天内收缩压较基线降低7.4mmHg,停药后30天随访期间(从180天到210天)收缩压升高7.5mmHg。

三组整体严重不良事件的发生风险类似,联合治疗组268名参与者中有19名(7.1%)发生严重不良事件,非奈利酮组264名参与者中有16名(6.1%)发生严重不良事件,恩格列净组266名参与者中有17名(6.4%)发生严重不良事件。

整体来看,恩格列净+非奈利酮的联合用药,降尿蛋白效果更好,严重不良反应发生风险也和单独使用两种药物类似,可能成为改善肾病患者长期预后的更好方案。
参考文献:
Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes.
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